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隨著中國(guó)醫(yī)保體系覆蓋面的不斷擴(kuò)大，近年來，醫(yī)保騙保案在全國(guó)各地也層出不窮，《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》記者近日調(diào)查顯示，在醫(yī)保騙保已呈鏈條式作案背后，是中國(guó)醫(yī)保騙保立法監(jiān)管亟待完善的現(xiàn)實(shí)。

醫(yī)保騙保冰山一角

今年7月18日，北京市朝陽(yáng)區(qū)方面稱，北京市醫(yī)療騙?；硬粩喾拢址ǜ呌陔[秘性。自2012年建立北京市首支醫(yī)保監(jiān)察大隊(duì)以來，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療騙保案件立案251件。

6月底，一起異地詐騙醫(yī)保窩案在上海市閘北區(qū)人民法院判決，涉案人員眾多，共騙取報(bào)銷醫(yī)?；?00多萬元。

“醫(yī)?；鹪p騙越來越呈現(xiàn)犯罪團(tuán)伙化、手段隱蔽化、利益鏈條化的態(tài)勢(shì)?！鄙虾Ｊ嗅t(yī)保監(jiān)督檢查所副所長(zhǎng)陳金江對(duì)本報(bào)記者說，隨著我國(guó)全民醫(yī)保制度的逐漸建立，醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件也越來越高發(fā)。

目前我國(guó)醫(yī)保體系覆蓋總數(shù)已經(jīng)超過13億人，醫(yī)?；鸬囊?guī)模也在不斷擴(kuò)大，去年包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)總支出約9000億元，今年預(yù)計(jì)超過1萬億元。

今年全國(guó)兩會(huì)期間，人社部副部長(zhǎng)胡曉義稱，風(fēng)險(xiǎn)很可能來自醫(yī)?；鸬墓芾碚摺⑨t(yī)?；鹬Ц兜膶?duì)象和少數(shù)參保人員、患者。

盡管如此，目前并沒有任何具體數(shù)字可以說明我國(guó)的醫(yī)保基金到底有多少被違規(guī)使用，但可從一些蛛絲馬跡中窺見醫(yī)保違規(guī)的嚴(yán)重性。

2009年11月出版的世界上第一份關(guān)于全球醫(yī)療衛(wèi)生成本的報(bào)告，通過對(duì)6個(gè)國(guó)家66個(gè)成功的衡量項(xiàng)目對(duì)欺詐損失進(jìn)行了計(jì)算，得到的欺詐率為5.6%。陳金江說，反欺詐工作薄弱的國(guó)家，這個(gè)比例顯然要更高。

也有說法稱，中國(guó)醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)率達(dá)到20%～30%，上海市人保局醫(yī)保辦定點(diǎn)醫(yī)藥監(jiān)管處有關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)本報(bào)記者說，如果從“因病施治、合理治療”的原則考量，這個(gè)數(shù)字只能算得上是保守估計(jì)。

2012年初《貴陽(yáng)晚報(bào)》的一則報(bào)道稱，2011年貴陽(yáng)市針對(duì)各種違規(guī)騙保行為，加大了處罰力度。在貴陽(yáng)市人社局和衛(wèi)生局聯(lián)手開展的“四類醫(yī)療機(jī) 構(gòu)”（營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）專項(xiàng)檢查中，137家醫(yī)療機(jī)構(gòu)因內(nèi)部管理混亂、影響基金安全，被暫停部分（或全部）醫(yī) 保業(yè)務(wù)進(jìn)行整改，占被檢查醫(yī)院總數(shù)的71%。

在對(duì)定點(diǎn)藥店管理方面，自醫(yī)保啟動(dòng)以來貴陽(yáng)市共查處嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)藥店243家，占總定點(diǎn)藥店的50%，全部都被暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行整改，其中4家被取消定點(diǎn)資格。

近幾年來，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)察監(jiān)管在逐漸加強(qiáng)，全國(guó)各地也逐漸開始組建醫(yī)保監(jiān)察機(jī)構(gòu)，比如，2012年天津市就成立了醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所。

上海是全國(guó)最早成立醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)的城市。從2001年9月上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所成立至2012年底，上海共追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?.06億 元，與公安機(jī)關(guān)合作查出重大騙保案47起，其中32起案件中的53名騙保人被判處有期徒刑，最高刑期13年。陳金江說，基本上所有類型的醫(yī)保詐騙案例上海 都出現(xiàn)了。

但是，“能夠被查出來的，只是冰山的一小角?！鄙鲜鲠t(yī)藥監(jiān)管處負(fù)責(zé)人說。